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肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)

发布日期:2008-05-07   作者:江门市人民医院

  肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者,主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。

  一、临床表现

  (一)一般病例表现。

  急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好,无后遗症。

  (二)重症病例表现。

  少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

  1.神经系统:精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝;
  
  2.呼吸系统:呼吸浅促、困难,呼吸节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及痰鸣音或湿罗音;

  3.循环系统:面色苍白,心率增快或缓慢,脉搏浅速、减弱甚至消失,四肢发凉,指(趾)发绀,血压升高或下降。

  二、实验室检查

  (一)末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。

  (二)血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例血糖可升高。

  (三)脑脊液检查。外观清亮,压力增高,白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。
  
  (四)病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。

  (五)血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。

  三、物理学检查

  (一)胸片:可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著,快速进展为双侧大片阴影。

  (二)磁共振:以脑干、脊髓灰质损害为主。

  (三)脑电图:部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

  (四)心电图:无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变。

  四、临床诊断

  在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。

  (一)诊断依据

  1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现,可伴有上呼吸道感染症状。

  2.部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。

  3.重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现,实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变,脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。

  (二)确诊依据

  在临床诊断基础上,EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性,EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

  五、留观或住院指征

  (一)留观指征。

  3岁以下婴幼儿,具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者,应立即将其转至县级以上医疗机构。

  1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹,病程在4天以内;

  2.疱疹性咽峡炎,外周血白细胞计数增高;

  3.发热、精神差。

  (二)住院指征。

  具备以下情况之一者需住院,应立即将其转至指定医疗机构。

  1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安;

  2.肢体抖动或无力、瘫痪;

  3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良;

  4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。

  六、小儿危重患者的早期发现

  具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例,更应密切观察病情变化,开展必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

  (一)年龄小于3岁;

  (二)持续高热不退;

  (三)末梢循环不良;

  (四)呼吸、心率明显增快;

  (五)精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;

  (六)外周血白细胞计数明显增高;

  (七)高血糖;

  (八)高血压或低血压。

  七、临床治疗

  按临床表现主要包括4个阶段的治疗。

  (一)手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。

  1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理;

  2.对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

  (二)神经系统受累阶段。

  该阶段患者出现神经系统症状和体征,如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。

  1.控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0g/kg/次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿;

  2.静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予;

  3.酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基强地松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),分1~2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法;

  4.其他对症治疗:如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等);

  5.严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症。

  (三)心肺衰竭阶段。

  在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。

  1.保持呼吸道通畅,吸氧;

  2.确保两条静脉通道的畅通,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度;

  3.呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议小儿患者呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%~100%,PIP20~30cmH2O,PEEP4~8cmH2O,f20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数;

  4.在维持血压稳定的情况下,限制液体入量;

  5.头肩抬高15-30度,保持中立位;插胃管、导尿(禁止压迫膀胱排尿);

  6.药物治疗。

  6.1应用降颅压药物;

  6.2应用糖皮质激素治疗,必要时给予冲击疗法;

  6.3静脉注射免疫球蛋白;

  6.4血管活性等药物的应用:根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物;酌情应用强心、利尿药物治疗;

  6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注;

  6.6抑制胃酸分泌:可静脉应用西咪替丁、洛赛克等;

  6.7退热治疗;

  6.8监测血糖变化,必要时可皮下或静脉注射胰岛素;

  6.9惊厥时给予镇静药物治疗;

  6.10有效抗生素防治肺部细菌感染;

  6.11保护重要脏器功能。

  (四)生命体征稳定期。

  经抢救后生命体征基本稳定,但仍有病人留有神经系统症状和体征。

  1.做好呼吸道管理,避免并发呼吸道感染;

  2.支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物;

  3.功能康复治疗或中西医结合治疗。

 

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