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女性冠心病危险因素

发布日期:2010-01-30   作者:江门市人民医院
  冠心病(CHD),其他心血管病变和脑动脉硬化均由于动脉粥样硬化(as)所致。这一结论巳研究证实,并明确引起AS的相关因素的性质,这些因素称为“心血管危险因素”。

  半个世纪以来大量研究证明,尽管心血管病的深层次病因还不太清楚,但其致病(危险)因素已十分明确,其中最重要的是高血压、血脂异常(各种)、高血糖、肥胖、吸烟、缺少运动和心理压力。研究还发现危险因素常常出现(聚集)在同一个人身上,其致病作用互相协同,互为因果,大大加速了心血管病的进程。根据危险因素在个体聚集会导致比单一因素作用强得多的致病作用这一事实,在心血管病防治中必须要有全局观点,在发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其他危险因素,才能对CHD防治取得最佳效果。

  近40年来CHD的发病率与死亡率在发达国家已有降低,与多种危险因素的控制及规范治疗有关。但这一发病率与死亡率的下降以男性较明显,女性则不明显,甚至有所增加。特别是较年青的CHD患者。而发展中国家CHD的发病率与死亡率仍在逐渐升高,这与生活条件的改善及危险因素的影响有关。

  CHD有多种危险因素,这些危险因素男女大致相似,但也有一些因素可能由于性激素的差异等的影响而有性别差异。绝经前女性CHD发病率低于男性,绝经后女性CHD发病率高于男性。这可能是雌激素对CHD的保护作用或睾丸酮对CHD的不利影响有关。

  上述危险因素,主要分为遗传和环境两大方面,环境因素更为重要,它们与生活方式密切相关。高龄,男性,有心血管病家族史的人具有高发病倾向,但并不一定都发病。发病与否与危险因素作用的大小和时间有关,同时还取决于干预的时机和力度。

  了解CHD危险因素对女性CHD的预防、诊断及治疗均有重要价值,即预防CHD危险因素可达到防止或延缓CHD的发生,对这些危险的正确处理可作为CHD的二级预防,了解患者的危险因素对CHD亦有一定的诊断意义。国内报道一组472例,年龄<65岁的临床拟诊为CHD的女性患者,将CHD主要危险因素:年龄、糖尿病、高脂血症及高血压和临床诊断的符合率进行相关分析。结果472例临床诊断女性早发CHD的符合率为52.12%;无危险因素时CHD临床诊断符合率仅24.72%,即3/4患者误诊,伴1个危险因素时便骤升到48.63%,伴3个危险因素时达80.00%,CHD危险因素越多,临床诊断符合率越高.≥45岁女性的诊断符合率则显著高于<45岁女性(53.97%与34.09%,)。有糖尿病史、高脂血症、高血压患者诊断符合率均分别显著高于无糖尿病、无高脂血症、无高血压患者(分别为75.45%与45.03%,64.77%与36.06%,56.44%与46.63%;P<0.01或P<0.05)因此认为CHD危险因素与女性早发CHD临床诊断准确率关系密切,关注危险因素有助于减少CHD的临床误诊。

  心血管危险因素的检出是CHD防治的第一步,检出的方法是常规的临床方法,包括病史采集和各种临床检查。主要包括血压、血脂、血糖、凝血因子和炎症因子,现将CHD危险因素分述如下:

  (一)年龄
  
  无论男女随年龄的增长CHD发病率逐渐升高。女性55岁以后,男性45岁以后CHD危险将迅速增加,女性CHD发病年龄约比男性晚10年—15年。

  女性绝经后CHD发病率明显升高,其他如骨折、脑血管病、乳腺瘤、子宫瘤等明显增加。其原因可能是雌激素分泌减少。
经调整其他危险因素后,年龄每增加10岁,CVD死亡率均增加3倍⑦。男性AMI发病年龄65.8岁,女性为70.4岁,与女性CHD发病率年龄较晚有关,但女性AMI后数周内的死亡率比男性高达2倍。

  老年女性发生糖尿病,高血压及高胆固醇血症比男性多,也增加了老年女性CVD患病率与死亡率的危险。

  (二)血脂质

  迄今对女性CHD的血脂变化作为重度危险因素的研究相对较少。据报道不同年龄女性与男性的血脂主要成份有差异,这一差异可能与女性血脂水平受雌激素影响有关。

  血脂水平升高是CHD的重要危险因素,因性激素对女性绝经前血脂水平的影响及与CHD发生的关系不明确,如血脂水平升高,甚至总胆固醇明显升高,也未必是绝经前女性CHD的危险因素.而绝经期后总胆固醇达250mg/dl(6.5mmol/L),CHD死亡率就增加2倍,达300mg/dl(7.8mmol/L)死亡率增加3倍。绝经后总胆固醇的升高致死亡率增加的危险与男性同年龄相似○11。

  1、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

  HDL-C降低是CHD的重要危险因素,大量的研究结果表明,HDL-C浓度与冠状动脉粥样硬化发生的危险性呈负相关。然而,迄今有关HDL-C抗动脉粥样硬化的机制尚不清楚。可能机理是HDL-C颗粒具有将胆固醇直接地或间接地转运给肝脏组织,经相应的受体途经进行分解代谢。

  我国成年男性血浆HDL-C多在1.16~1.42mmo1/L(45~55mg/dL),女性比男性高,多在1.29~1.55mmo1/L(50~60mg/dL)。血浆HDL-C水平随年龄的变动较小。中国血脂异常防治建议中认定血浆HDL-C<0.9mmo1/L(<35  mg/dL)为异常;美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南(ATP  II)中也是同样的标准,但是,在APT  III中,则定为<1.0mmo1/L(<40mg/dL﹚。

  大量的流行病资料表明,血浆HDL-C水平与CHD发病成负相关。血浆HDL-C低下是CHD的重要危险因素,而血浆HDL-C增高(>1.55mmo1/L,即60mg/dL)被认为是CHD的“负”危险因素。

  青春期后男女两性的HDL-C水平不同,女性较男性高约0.26mmo1/L(10mg/dL)○12。45~65岁女性HDL-C为1.43~1.48mmo1/L(55~57mg/dL),>65岁可达1.53  mmo1/L(59mg/dL)。但有报道绝经后HDL-C水平降低○13。而男性有随年龄增加而下降的趋势。

  女性HDL-C水平比男性高,可能是女性CHD发病率较男性低原因之一,但女性HDL-C水平降低亦是女性CHD的重要危险因素。如HDL-C  <1.3mmo1/L(50mg/dL)CHD发生率,是HDL-C≥1.3mmo1/L(50mg/dL)的2.7倍。因此认为女性HDL-C水平降低对CHD的危险比男性更重要。有报道估计HDL-C增加1mg/dL女性CHD危险降低3%,男性降低2%○15。另一组研究报道,绝经后女性HDL-C增加17mg/dL  CHD危险降低40%。

  血浆脂质水平与CVD的关系的研究多在男性人群中进行,但少数女性人群的研究结果亦表明,HDL-C水平与心血管病死率呈负相关。有一组对1405名50~69岁女性长达14年的追踪观察,试图探讨女性CVD死亡率与血浆脂质水平的关系,结果显示,血浆TG与HDL-C水平是女性心血管疾病死亡的独立危险因素。

  虽有报道女性HDL-C水平较男性高,但绝经后女性HDL-C  水平降低与TG升高使CHD  危险增加。HDL-C水平降低与TC/HDL-C比率升高与LDL-C升高能较好的预测女性CVD的死亡率○17○18。女性HDL-C<50mg/d比TC或LDL-C升高更能预测CHD的危险性。TG升高的同时HDL-C降低是女性CHD死亡率的独立危险因素。

  HDL-C降低的原因与影响因素有多种:①遗传:家族性低α-脂蛋白血症患者由于α-脂蛋白合成障碍所致的低水平HDL-C者常伴有过早发生的AS;②高TG血症:该病患者常伴HDL-C降低;③药物:使HDL-C降低的药物有雄性激素,β受体阻滞剂,甲基多巴和丙丁酚等。特别值得注意的是丙丁酚,它是治疗高胆固醇血症的传统药物,能明显降低LDL-C水平,但同时可明显降低HDL-C浓度。④肥胖:肥胖者常伴有HDL-C浓度降低。Framingham的研究表明,体重每增加2.25kg,HDL-C水平下降5%。⑤饮食:低脂饮食在降低LDL-C水平的同时可使HDL-C水平下降。而高脂饮食可引起HDL-C水平升高,但尤其是增加饱和脂肪酸的摄入可使HDL-C水平升高的同时亦引起LDL-C水平升高。而多不饱和脂肪酸(如油酸)不降低HDL-C水平,都可使LDL-C水平降低,故有益于减少CHD的危险性。⑥运动:研究表明,即使是轻微运动亦可升高HDL-C水平。有研究显示,每周跑步9.6公里且坚持10个月者,HDL-C升高10%。但有报道,剧烈运动对绝经前妇女的HDL-C水平无升高效应,那是因为剧烈运动可造成雌激素水平降低而抵消了运动的有利效应。⑦外源性雌激素:有报道,雌激素替代治疗可使女性CHD危险性降低,部分与雌激素能改善血脂代谢紊乱有关。有报道用雌激素1个月后,可使HDL-C水平升高21%。⑧吸烟:据报道吸烟者比不吸烟者的HDL-C浓度低0.08—0.13mmol/L(3—5mg/dL)。被动吸烟对HDL-C水平亦有不利影响。⑨饮酒:适度饮酒可升高HDL-C。少量长期饮酒者因HDL-C水平相对较高,患CHD  的危险性低于不饮酒者,但长期大量饮酒可损害肝脏功能,反使HDL-C水平下降。

  2、总胆固醇(TC)

  血浆TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。人群TC水平主要取决于遗传因素和生活方式,各地区调查所得参考值高低不一,以致各地区有各自的高胆固醇血症划分标准。当前国内外大多数学者都提倡按照引起CHD发病危险性的高低来划分TC水平。

  高胆固醇血症最主要的危害是易引起AS与CHD,虽然将血浆TC<5.2mmol/L(<200mg/Dl)划分为合适水平,但不等于为正常值。新近的研究表明,对于CHD及其等危症患者,只要其血浆TC>3.5  mmol/L(>135mg/dL),就应进行降胆固醇治疗。

  女性在40岁以前TC低于男性,绝经前后TC水平开始升高并超过男性。与男性相比,女性TC增高作为CHD的危险因素的影响远不如男性影响大。即在相同的TC水平时,排除其他因素的影响后,女性发生CHD的危险远小于男性。美国一组15399例成人(女性8262例)的15年随访调查显示,女性虽然TC水平较高,但TC达7.2mmol/L者的CHD死亡率较TC为5.0mmol/L的男性CHD死亡低。说明女性TC升高作为CHD的危险因素远于男性影响小。

  虽绝经前女性平均TC水平比相应年龄男性低,但两性均随年龄增大TC水平也相应升高。绝经后女性TC水平升高10~20mg/gl,从45岁后女性TC水平≥200mg/dl的百分比高于男性○24○25。有一组大规模的研究表明,女性≥65岁TC水平升高与CHD死亡率无明显相关,但对较年轻女性两者密切相关○26。Corti等研究,支持TC水平升高对老
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