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女性冠心病(CHD)诊断性试验的特征

发布日期:2010-02-02   作者:江门市人民医院
虽女性CHD发病率比男性低,但女性CHD临床表现常不典型,如不典型心绞痛、无症状性心肌缺血与隐匿性心肌梗死较多,常致早期诊断被延误。因此无创性检查对女性CHD的诊断具有重要意义。同样,对预后判断亦很重要。但这些无创性检查的敏感性与特异性常有性别差异,评价这些检查的结果有一定特殊性,现将常用的无创诊断性试验分述如下:
一、静息心电图
静息心电图是CHD诊断最广泛应用的诊断性试验。而当前静息心电图的诊断标准是根据以男性为主的研究,对女性的诊断意义并不确切,尚有待进一步研究。现就静息心电图对CHD的诊断与预防判断的意义分述如下:
(一)诊断CHD:是女性CHD诊断最常用的检查方法,但只是一项初步检查,当静息心电图正常或不正常,但不能明确诊断时,常需进行运动心电图等检查。
对心肌缺血或怀疑心肌梗死者进行静息心电图检查是必要的诊断方法。现代指南推荐所怀疑AMI时应在患者到达医院10分钟即进行心电图检查,但20%AMI患者可无典型心肌梗死的心电图改变。高度怀疑STEMI时,应在5—10分再重复心电图检查,并应结合心肌酶学检查①。STEMI诊断可根据相关血管的心电图ST段抬高与心肌酶学的改变进行鉴别。NSTEMI常有持续ST段下移及心肌酶学改变,而UA的ST段改变常为一过性②。
静息心电图虽是诊断CHD最常用、最简捷、最经济的方法。但女性CHD患者静息心电图根据缺血性ST段下移的敏感性、特异性、准确率分别为67%、51%、59%,结合T波改变诊断冠心病的特异性增至70%,均明显低于男性。而男性CHD患者多有典型的心肌缺血的心电图改变。据报道女性静息心电图时CHD诊断可靠性比男性低,假阳性明显高于男性。有一组有胸痛的女性,证实无CHD,但32%的静息心电图有ST段改变。静息心电图对绝经后女性CHD诊断价值较大,而绝经前女性静息心电图敏感性与特异性较男性低。
女性静息心电图诊断CHD的标准并无特异性,多数情况下需进行24小时动态心电图或运动心电图试验。
(二)预后判断:心电图对CHD预后判断意义的研究也主要对男性的研究结果。一般认为女性静息心电图对CHD的预后判断意义较小。女性静息心电图正常不能排除心肌缺血的存在,而需进行运动心电图试验。但有临床症状而心电图正常常是预后较好的指征。据NHLBIWISE的研究(850例女性),静息心电图改变对女性CHD心绞痛患者常能预计到冠状动脉造影的结果。女性下壁≤2导联出现Q波,可能为CHD,任何导联出现ST段改变同时出现T波倒置诊断CHD的可能性增加。
虽静息心电图诊断心肌缺血的特异性女性低于男性,但静息心电图异常对CHD病死率的预计价值不低于男性。
二、动态心电图
动态心电图(DCG),也称为Holter监测(Holter  monitoring),它能一次记录24小时(如果需要,也可连续记录48—72小时)的心电图,故称为长时间心电图。DCG的临床用途在于它能连续地检查患者,允许患者在一段较长的时期内,于动态情况即日常活动情况和处于不断改变的环境下(身体的和精神的)作心电图检查。DCG在70年代开始广泛应用于临床。由于设计和技术上的不断进步和电脑新软件的开发,它已不仅是评定心律失常的重要临床手段,也是评定有症状或无症状的心肌缺血的一个有价值的辅助工具。
DCG不仅能定量诊断CHD心肌缺血,还能客观评价抗心肌缺血药物及血管重建术的疗效,预测预后。
DCG记录的ST段压低能反映一过性心肌缺血。检测ST段改变时能准确判断:①ST段改变存在与否,ST段改变的形态、偏移程度、频率及起始与终止时间;②ST段改变与活动的关系;③ST段改变时有无心绞痛发作;④ST段改变的昼夜变化规律等④。国外资料报道DCG对CHD心肌缺血诊断的敏感性为55%—91%,特异性为61%—100%。国内广东省心研究所应用DCG检测心肌缺血并与冠脉造影比较,敏感性为87%,特异性为61%,准确性为80%。DCG未见有性别差异的报道,但女性无症状性心肌缺血,不典型心绞痛较多,故女性进行DCG检显得更加重要。但DCG对CHD心肌缺血诊断的的价值有一定局限性,临床不能单凭DCG作为诊断或排除CHD心肌缺血的依据,但对确诊CHD者,DCG检出的心肌缺血及其程度则具有诊断意义。
DCG对CHD预后判断亦有意义。据报道CHD和心肌梗死,虽无心绞痛发作,但如DCG检测到有心肌缺血性改变,特别是缺血累积时间超过60min患者,预示预后不良的危险性必增加。Gottlieb等对103例心肌梗死后行DCG,其中30例有ST段缺血性改变,总发作时间平均157min,随访一年后有9例(30%)死亡,而73例无ST段缺血性改变者仅8例(11%)死亡。
三、运动心电图试验
为怀疑CHD患者最常用,也耗费最少的检查。进行平板运动,比踏车运动试验较多,后者对无踏车运动经验者易发生疲劳,不易达到最大运动量,特别是女性。但对一些跑步有困难者可供使用。临床应用如下:
(一)诊断CHD:为女性CHD诊断的首选检查项目,对女性CHD诊断的敏感性与特异性比男性低,假阳性则较高。但有较好的阴性预计值,即阴性结果常能排除CHD的诊断,但阳性结果常不能确诊为CHD,而应进一步进行一系列的无创性检查。
对运动心电图试验诊断CHD的性别差异有大量研究,正常女性比正常男性易发生运动诱发的ST段下移,故诊断CHD假阳性高。Sketch等报道女性运动心电图试验诊断CHD特异性低,女性假阳性达67%,男性为8%。对19个研究进行分析,3721例女性运动心电图试验阳性,经冠状动脉造影明确诊断,平均敏感性61%,特异性70%。男性敏感性70%,特异性77%。对24个研究进行分析,2456例(其中34%女性)运动心电图试验,敏感性52%,特异性71%。分析3094例运动心电图试验与冠状动脉造影比较,影响试验结果的因素包括运动试验时最大心率,血管病变数,有无典型心绞痛、年龄、性别。其中女性敏感性降低。有报道认为女性运动心电图试验价值有限,假阳性高(女性38—67%,男性7—44%),而假阴性则比男性低(女性12—22%,男性12—40%),认为女性假阴性可能与女性单支病变较多,运动耐力较差有关。观察21667例男性运动心电图试验,敏感性为68%,特异性为77%。女性3721例,敏感性61%,特异性为70%。
运动心电图试验的性别差异的机理可能与多种因素的影响有关:
1、女性血管病变严重程度较轻:冠状动脉造影已证实女性多支病变比男性少,因此运动心电图试验的特异性降低。而女性单支病变较多,而男性多支病变及左主干病变较多,因此女性运动心电图敏感性降低。而男性病变程度较重特异性与敏感性均较高。
2、雌激素影响:女性绝经前运动心电图试验的特异性与敏感性低与雌激素影响有关。雌激素作用使女性假阳性率升高。据报道口服雌激素后运动心电图的ST段压低程度增加○12。而睾丸酮则ST段下移程度减少。绝经后或卵巢切除女性运动心电图试验可见原有的假阳性反应变为正常,而雌激素替代治疗后,运动心电图试验再次出现假阳性。对109例女性的研究,其中24例绝经后女性中有14例运动心电图试验阳性,而冠脉造影正常与雌激素替代治疗有关。有研究发现绝经前女性的运动心电图改变与月经周期有关,月经期雌激素水平低,对心肌缺血诊断的阳性率增加,但假阳性的可能也增加。雌激素与洋黄地等类药物有相同的化学结构,洋地黄作用引起ST段下移与雌激素作用机理相似,但确切机理有等进一步阐明。
3、心肌对运动引起的缺血反应不良:女性与年龄相同的男性比较,运动反应的适应性较差,对运动的正常生理反应与男性也不相同。在相同的运动量时,女性的心率反应不佳,射血分数,氧耗量较男性低。血管扩张的储备功能较男性差,即在运动负荷增加时,男性血管扩张能力大,而女性血管扩张能力小。另外,女性CHD患者年龄大、合并症多,使运动能力受限,达到适当的运动参数的能力亦受限。且女性运动时血管痉挛的发生率较高,均影响女性运动心电图试验的准确性。
4、复极异常:运动心电图试验的ST段下移是心室复极异常。女性心电图复极异常的原因较多,如二尖瓣脱垂女性远比男性多见是女性运动心电图试验假阳性的重要原因之一
(二)预后判断:运动心电图对CHD预后判断亦有重要意义。
1、ST段下移:静息心电图与运动心电图试验ST改变的解释主要是根据男性的研究结果,对女性的预后判断价值的可靠性较男性差。女性ST段压低对远期预后判断意义也较差。CASS研究对3833例(其中女性占19%)踏车运动心电图试验有ST  段下移者,经16年跟踪观察,发现ST段下移对女性生存率无独立影响。对5721例无症状的女性,经8年跟踪观察,未发现ST段下移严重程度与死亡与存活之间有相关。Mora等对2994例运动心电图试验有ST段下移者跟踪20年,未见与ST段下移相关的心血管死亡率的增加。但对3769例男性运动心电图试验ST段下移者,经8年跟踪观察可见心血管死亡率增加,并在跟踪20年期间这一危险仍持续存在。因女性ST段下移与心血管死亡率的关系不明显,故认为女性ST段异常不是心肌缺血的可靠指征,而男性两者之间的关系较密切。Wong等对260例有胸痛,运动心电图试验阳性(其是136例女性)发现近1/2女性ST段下移≥1mm,而冠状动脉造影正常。
2、其他心电图改变:由于女性ST段下移对预见心血管事件发生的意义比男性小,因此,寻求其他心电图改变以提高对女性CHD预后判断的意义。现分述如下:
(1、)心率调整:运动心电图试验ST段改变外,心率调整的ST段下移增加了预后判断的意义。对620例(其中女性占23%)利用性别特异性的心率调整,使女性运动心电图敏感性增加40%,而男性仅增加21%。使用ST段改变的心率调整的运动后恢复指教与运动时及运动后的ST段改变对AMI的心脏死亡有明确的预后判断意义。运动后恢复指数可在运动试后由计算机立即采集。
(2)、心率恢复:最大量运动后的第一分钟内心率不能每分钟下降12次以上是另一个具有预后判断意义的指标对9454例(女性占22%)运动后心率恢复不正常者,观察5.2年后有全因死亡独立预后判断意义,且对女性的意义亦很明显。
另外,运动后心率恢复期间,室性期前收缩每分钟7次或以上,或≥2次室性期前收缩与运动时发生的室性期收缩相比,
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