您的位置首页 >> 科室介绍 >> 省重点专科 >> 心血管内科 >> 医生手记 >> 女性心绞痛的特征

女性心绞痛的特征

发布日期:2010-02-02   作者:江门市人民医院
        慢性稳定性(劳力性)心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)心绞痛中最常见的临床类型。其胸痛发作有明确的劳力或情绪诱因,在一段时期内(1个月以上)其发作持续时间与程度以及心绞痛的阈值相对固定。引起心绞痛发作的体力活动量常可以预测。休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。
        在本病患病率与发病率上,不同的研究报道差异较大,其原因是心绞痛的诊断常主要根据病史,因此有一定主观性。也因此本病发病率的性别差异报道也不一致。据西班牙研究报道女性稳定性心绞痛的发病率高于男性①。另一欧洲的研究报道值45~54岁女性心绞痛患病率为0.1%~1%,65~74岁为10%~15%。同年龄组男性患病率分别为2%~5%和10%~20%。45~54岁年龄组女性患病率低于男性,而65~74岁年龄组两性患病率相似。美国报道女性心绞病患者约330万,男性约320万,女性多于男性,女性合并糖尿病较男性多②。国内一组报道,男性稳定性心绞痛患病率高于女性,男女比例大致为2:1。但女性发病年龄比男性约大5岁,此与女性冠心病发病年龄较晚一致。
临床表现
1、 症状:稳定性心绞痛的胸痛有以下特征:
①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手小指侧,也可以放射至其他部位,心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,有的患者只述为胸部不适,主观感觉个体差异较大,但一般不会是针刺样疼痛,有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定型心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关,如走快路、爬坡时诱发,停下休息即可缓解,多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解症状。
不典型心绞痛的表现形式多样,疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸,疼痛可很轻或仅有左前胸不适感、发闷感。可发生于休息时或晚上。
女性心绞痛症状常不典型,多表现为剑突下烧灼样疼痛,胸前区不适或极度乏力,罕见有胸骨后疼痛。亦有以消化道症状或郁抑症表现为主。有报道女性心绞痛表现常不是痛,而是呼吸困难、胸部不适、消化不良、肩胛前或胸骨后烧灼感。也有常诉体力突然减退、极度疲劳或上腹不适感。甚至在发生急性心脏事件时也常以呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗、头晕与乏力为主要表现而被临床医生忽视,造成严重后果。
稳定型心绞痛的性别差异有许多研究报道,前瞻性研究报道333例患者,(其中39%为女性)女性肩痛、背痛比男性多(P<0  .  05)。而报道200例心绞痛患者,其中48%为女性,女性除胸痛外,咽喉、颈、下颌痛较男性多。女性情绪改变诱发心绞痛比男性多。也有报道女性心绞痛比男性发生较缓和,休息后能缓解者也较男性多。但也有报道女性心绞痛程度比男性更剧烈。
女性心绞痛症状不典型,而有胸痛症状可能不是女性冠心病的可靠特征,即非特异性胸痛在女性非冠心病患者也较多见。如女性常因情绪改变或在休息时发生类似不典型心绞痛的症状,给诊断与鉴别诊断带来较大困难。
女性心绞痛症状不典型原因可能是多方面的,如女性受卫生教育的机会较少,忙于家务工作时间多,文化水平较低,也可能受社会地位与经济条件限制,对心绞痛症状了解较少,重视不够,或女性对症状的表述不清。也可能与临床医生认为女性冠心病发病少及对不典型心绞痛症状认识不足,采集病史不详细等有关。
2、体格检查
稳定型心绞痛患者平时体检多正常。心绞痛发作时可出现一系列阳性体征:如心率加快、血压升高、焦虑、出汗、心尖第四心音或第三心音。这些体征可为一过性,可随心绞痛缓解而消失。患者平时亦可有心尖第三心音或第四心音,乳头肌功能不全引起心尖区收缩期杂音及第二心音逆分裂等。
诊断
女性心绞痛的诊断常因症状不典型而带来困难。有以下几点值得注意:
1、详细询问病史:
据报道,以冠状动脉造影结果作为冠心病诊断标准,对比心绞痛症状与诊断符合率的关系,典型心绞痛确诊冠心病男性是95%,女性是68%;可疑心绞痛症状确诊冠心病男性71%,女性仅30%。这种现象可能的原因是女性冠心病的临床症状不典型。但可以通过详细询问病史了解这些不典型的心绞痛症状,如气促、上腹部不适、胸骨后烧灼感、易疲劳等,它常与典型心绞痛有相同的诊断意义,特别是对老年女性。
2、认真体查:对稳定性心绞痛患者进行详细体查,特别是心脏听诊有一定的辅助诊断意义。
3、对不典型心绞痛症状结合多种危险因素进行综合评价。女性心绞痛危险因素应包括停经史,因女性绝经后比绝经前冠心病心绞痛发病率高。无糖尿病者女性发生冠心病心绞痛较少见。而有糖尿病不管有无绝经则冠心病心绞痛可能性较大。
对有胸痛的患者均应了解与冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等对心绞痛有重要辅助诊断意义。
辅助检查
根据典型的发作特点和体征,含服硝酸甘油后疼痛可缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。但女性心绞痛症状常不典型,应进行辅助检查,包括:
一、 无创性检查
(一)、心电图检查:心电图是诊断心肌缺血最常用、最简捷、最经济的方法。但稳定型心绞痛患者在发作间期,静息心电图正常者占1/3。心绞痛发作时最常见的心电图改变为缺血性ST改变,即ST段水平或下斜型下移,少数有ST段一过性抬高及T波倒置。但女性静息心电图对心绞痛诊断的可靠性比男性低。有报道女性稳定性心绞痛患者,半数心电图正常,而男性仅23%正常。虽心电图诊断心肌缺血女性特异性低于男性,但心电图异常对于病死率的预测价值两性相似。静息心电图有ST段压低或T波倒置,但胸痛发作时呈“假性正常化”,也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关的鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行24小时动态心电图、心电图运动试验检查。
        24小时动态心电图:如有与症状相一致的ST—T变化,则对诊断有重要参考价值。
(二)、心电图运动试验:为冠心病诊断最常用的方法之一。但对女性冠心病的诊断可靠性比男性低,假阳性明显高于男性。绝经期前心电图运动试验,诊断冠心病的敏感性与特异性较男性及绝经期后女性低。此与绝经期前女性冠心病发病率低及病情较轻有关外,也与运动试验时女性达到预计心率较少及女性由于体力、运动耐力、雌激素对心电图的影响有关。女性患者心电图运动试验敏感度虽高,但假阳性率高,特异性差,对冠心病诊断的阳性预测价值较低。2002年美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/AHA)运动试验指南提出:以运动试验结果诊断女性冠心病还缺乏证据。但一般认为对绝经后女性心电图运动试验对心绞痛的价值仍较大。
二、有创检查
(一)、冠状动脉造影术
冠状动脉造影系诊断冠状动脉病变最可靠的方法,可显示冠状动脉病变部位,明确冠状动脉病变狭窄程度、病变形态及范围。稳定型心绞痛的患者冠状动脉主支,即左冠状动脉前降支、回旋支和右冠状动脉>70%狭窄的病变大约各占25%。左冠状动脉主干阻塞性病变约为5%—10%。大约15%的患者其冠状动脉可无严重狭窄性病变。对严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗未缓解症状者应进行冠状动脉造影。
冠状动脉造影表现存在性别差异,女性冠状动脉较细,病变累及前降支或其他单支病变较多,老年女性多支病变,中、重度病变较多。女性心绞痛患者冠状动脉无狭窄病变者亦较多。据研究表明,女性有心绞痛症状,而冠状动脉造影正常者比男性多(女性占65%,男性占37%)。但女性进行冠状动脉造影比男性少。
治疗
稳定性心绞痛治疗的主要目的:预防心肌梗塞与猝死,减轻心肌缺血与缓解心绞痛症状以改善生活质量。
稳定性心绞痛治疗有以下3方面。
一、一般治疗
1、祛除诱发因素及控制危险因素:如防止情绪激动、改善贫血、纠正心律失常、降低血压等,减肥、戒烟亦有助于减少心绞痛发作。
2、饮食:饱餐可诱发心肌缺血及心肌收缩力减退、心律失常,故应避免饱餐并限制总热量,尤其夜间不宜多吃,宜低脂高纤维饮食。
3、减轻精神负担:女性精神负担常比男性重,故女性稳定型心绞痛患者尤其是初发阶段,患者往往缺乏对疾病的足够认识,无心理准备而显得紧张、焦虑或忧郁,甚至对预后产生悲观情绪,这不仅可使病情加重,而且会严重地影响治疗效果,因此,耐心说服解释工作非常必要。防止过度的脑力紧张和重体力劳动,应有足够的睡眠时间。持久而沉重的精神负担及各种不良的精神刺激常能使心绞痛发作增多和加重,应尽量避免或解除。
4、运动:有规律的运动训练对稳定型心绞痛有益。运动可增加运动时间而不改变心率与血压乘积,使心肌缺血与心绞痛症状延迟。其原因不明,可能与运动使内皮功能改善有关。但运动以不引起心绞痛发作为度。心绞痛发作时应立即停止运动。
5、调整生活方式:心绞痛发作常在一定的条件下诱发,故对发病前生活方式或习惯进行必要的调整,将有助于稳定病情。许多心绞痛发作均由心肌收缩活动突然增强致心肌耗氧量增加所诱发,故应避免长时间休息后突然进行较重的体力活动。早晨起床后心绞痛疼痛阈较低,故早晨日常生活活动节奏均应减慢。
一、药物治疗:药物治疗包括抗心绞痛(抗心肌缺血)药与血管保护药。其目的是延缓冠状动脉粥样硬化的进展与稳定斑块。临床上将治疗不稳定型心绞痛的药物分改善预后的药物与缓解心绞痛症状与改善心肌缺血的药物。
(一)改善预后的药物
1、阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)
您还可以查看:
上一篇:不痛“心”,患者才动心下一篇:无下一篇