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女性急性心肌梗死的特征

发布日期:2010-02-02   作者:江门市人民医院
  急性心肌梗死(acute  myocardial  infarction,  AMI)为冠状动脉急性闭塞引起心肌急性严重缺血及部分心肌坏死。为冠状动脉粥样硬化引起的急性冠脉综合症(ACS)的主要临床疾病。临床以胸痛,心电图衍变及心肌坏死组织所致血液生化改变为特征。而女性AMI在流行病学、病因与病理、临床表现、并发症、治疗与预后与男性AMI均有一定的特殊性。  

  流行病学

  虽然女性AMI的发病率亦随年龄增加而增加。但女性的发病率比男性低,且女性AMI的发病年龄比男性晚5~10年。但随年龄的增加,  MI的发病率的差别逐渐减少。

  冠心病(CHD)与AMI的发病率由于生活方式的改变及各种心血管危险因素的影响,发病年龄在两性均有年青化。有报道女性第一次AMI发病平均年龄70.4岁,男性发病的年龄为65.8岁,比男性晚5年。而女性绝经期后与男性同年龄组第一次AMI发病年龄相似,女性75岁后发病年龄高于男性。女性绝经期后与绝经期前在年龄相似的情况下发病率增加2~3倍。有报道65岁以下男性AMI发病率比女性高,65岁以上发病率相同。

  在发达国家AMI的发病率与死亡率均有下降。AMI的病情严重程度也有减轻,心肌梗死的面积也有减少。其原因与预防心血管疾病的措施有力,如控制危险因素及CCU的广泛应用与治疗措施不断改进有关。而发展中国家AMI的发病率在不断增加,但死亡率也有减少。但女性AMI发病率的降低比男性少,可能与女性预防措施较少有关。女性CHD以AMI为首发较男性少见(女性为29%,男性为43%)。而女性冠心病多以心绞痛为首发症状,而男性心绞痛更易继后发生心肌梗死,因此有人错误的认为女性心绞痛的后果比男性好。尽管心肌梗死以老年女性发病为主,但近些年来较年轻(<45岁)女性心肌梗死率有增加,特别是贫穷生活条件及多种危险因素的女性。根据美国一报道﹤60岁的男性AMI的发病率为1/7,而女性发病率仅1/14,但75岁以后无性别差异。女性AMI患者年龄较大,常有多种危险因素,如糖尿病、高血压等,但吸烟者较少。虽然60年代中期以来AMI的发病率在逐渐增加,且女性增加的较多,但其原因不明,可能与男性更注重预防措施,女性吸烟比例增加,或者女性就医较少,误诊、漏诊较多有关。

  女性AMI的发病年龄高于男性,与两性的性激素水平不同,动脉硬化的程度有差异有关。病理研究证明,男性动脉硬化斑块在30岁左右开始形成,而女性在绝经期前有雌性激素的保护——雌激素伞(estrogenic  umbrella),到绝经期后(一般50岁左右),雌激素水平逐渐下降,此种保护作用也逐渐消退,动脉硬化逐渐形成。因动脉硬化成熟期大约为15~25年,即男性动脉硬化30岁开始形成,50岁左右动脉硬化斑块成熟,即可能发生AMI。而女性动脉硬化斑块在50岁在左右开始形成,即女性比男性晚20年开始形成,到70岁左右斑块成熟,故女性AMI发病年龄比男性大。

  雌激素对动脉硬化的影响主要是对危险因素的调整,雌激素对绝经期前可使TC,与LDL-C降低,HDL-C升高。而绝经期后雌激素减少则表现TC与LDL-C升高,HDL-C降低,亦因有胰岛素敏感性降低,致糖尿病发病率增加。且绝经期后的性激素改变使血压升高,体重增加与向心性肥胖,进而引起胰岛素抵抗与心脏事件的发生,心血管死亡率增加,因此女性70岁以后AMI死亡率与男性相似或高于男性。

  对AMI严重程度有以下决定因素:(1)冠状动脉闭塞部位(如闭塞部位在近端或远端,大的冠状动脉或冠状动脉分支);(2)侧枝循环情况;(3)缺血心肌的代谢活性。缺血心肌的代谢活动有性别差异,女性年龄50岁以下发生AMI比相同年龄男性AMI病情更严重,死亡率更高。其原因可能是50岁以下女性常无心肌缺血事件发生,既无缺血预处理(ischemic  preconditioning)——短暂的多次的缺血发作,限制因严重缺血引起心肌梗死面积扩大的能力,为心脏强有力的内源性保护作用。而男性在AMI前较可能有CAD,可能有多次的短暂心肌缺血发作,因缺血预处理在男性较突出,故男性AMI病情可较轻,死亡率相对低。50岁以下女性缺乏此保护作用,故AMI后病情较重,左心功能不全,心肌梗死后心绞痛也较多见,甚至心脏破裂也比男性多。年龄50岁以下的女性AMI可由于冠状动脉夹层引起,原因不明,可能与雌激素作用有关,妊娠、口服避孕药亦可能是危险因素○14。因AMI由于冠脉夹层引起者(而非冠脉血栓形成引起)对静脉溶栓无益甚至有害,丧失了溶栓治疗的机会,也可能是年龄50岁以下女性AMI病情更严重、死亡率更高的原因之一。绝经期前与绝经后女性由于病理生理的差异,前者虽冠状动脉狭窄程度较轻,但高凝状态或冠脉痉挛是引起AMI的重要病因。

  危险因素

  心肌梗死的病理基础是冠状动脉硬化,凡促进冠状动脉硬化的危险因素也是促进心肌梗死的危险因素,这些危险因素中亦有某些性别差异。AMI性别差异的原因尚待进一步研究,性激素的差异可能是最重要的原因,其次是女性发生AMI的危险因素比男性更多,且女性AMI的危险因素有一定特殊性如代谢综合症的危险性比男性更突出。现列表如下:

代谢综合症
胰岛素抵抗
肥胖
高血压
糖尿病
混合性高脂血症(TG>200mg/dl+LDL-C>130,160或190mg/dl)
HDL-C<35mg/dl
多囊性卵巢
吸烟
不运动
家族史或多基因高胆固醇血症
同型半胱氨酸血症
早发CHD家族史:男性<55岁,女性<65岁(第一代亲属)
有其它危险因素存在,如下口服避孕药
LP(a)升高

  绝经期后


  临床表现

  一、诱因:
        AMI约有近1/2的患者有诱发因素,其中情绪因素(精神紧张、情绪激动、过度焦虑不安者)为最常见,尤其是女性患者。其次是体力活动(过度劳累,用力大便等)过度。其他如失血、失液、休克、心率失常、血压突然升高、饱餐、饮酒、寒冷刺激、感染及手术后等。在冠状动脉硬化的基础上,上述诱因可起到触发作用,使斑块破裂、血栓形成等从而导止致AMI。

  二、症状

  1、前驱症状:约20~60%的AMI患者有前驱症状,一般在AMI前几天或几周,忽视前驱症状是女性心脏性猝死的重要原因,女性AMI最常见的前驱症状为乏力、呼吸困难与肩或背痛。常见的其他前驱症状为睡眠障碍、消化不良、烦躁、下颌痛、恶心与呕吐。   对515例女性急性AMI中仅27.9%有胸痛前驱症状,95%的女性患者在AMI前至少有一个前驱症状,78%在起病前1月余,或每天发生或每周几次。有报道女性AMI有前驱症状者甚至高达95%。最主要的两个前驱症状是严重乏力与严重睡眠障碍,其次是呼吸困难,消化不良与烦躁不安,背痛或下颌痛。多数女性AMI前一月开始出现前驱症状,甚至发生在AMI症状开始前4~6月。女性AMI前驱症状持续时间长的原因尚不明○10,这些前驱症状大多不是胸痛而是压迫感,不适感或紧迫感,典型胸痛只占少数。合并糖尿病者前驱症状较少。缺乏前驱症状是女性AMI漏诊与误诊的重要原因。

  在AMI前驱症状期间减少心肌的工作量和心肌的需氧量,可显著的缩小心肌缺血与损伤的范围,甚至可预防AMI的发生。因此识别AMI前驱症状非常重要,特别是对女性AMI前驱症状时间长,不典型,应加强对患者及医务人员对女性AMI前驱症状的教育与识别。减少AMI的误诊与漏诊。

  2、临床症状

  典型症状是严重心绞痛发作持续时间15分钟以上,常伴恶心、头晕、乏力、出汗与呼吸困难,但仅25%的女性AMI患者有上述典型症状。女性发生症状就诊时间平均比男性晚1小时,以至治疗开始时间比男性晚。AMI的临床症状差异较大,有的患者发病急骤,症状严重,有些症状很轻,极少数患者可无自觉症状,称隐匿性心肌梗死(又称无症状性心肌梗死)。虽AMI的主要表现为胸痛,而女性患者以胸痛为主要表现者较少,以背痛、下颌痛、颈痛及恶心、呕吐、呼吸困难、心悸、消化不良、头晕、乏力、纳差、晕厥、出汗为主要表现。而男性AMI以胸痛起病较多,约占70%以上呕吐、呼吸困难比女性少。据McSweeney等报道,女性AMI中43%无胸痛,即使有胸痛也多为压迫性疼痛或呈压迫感。特别是年龄较大的女性更常无胸痛。Goldberg等报道1783例AMI或不稳定心绞痛患者,所有年龄组的两性患者急性症状如呼吸困难(49%),肩痛(46%),出汗(35%)和恶心(33%)均常见○20。另一组报道217例AMI(其中女性占41%),发现女性背痛、恶心或呕吐、呼吸困难、心悸和消化不良症状较多。但经年龄调整后女性仅背痛、恶心或呕吐与呼吸困难比男性多○21。  有报道女性AMI中有25%表现为上腹不适或烧炙感,表现或以肩、下颌、或背痛为唯一症状,其他的完全无症状,老年女性表现为呼吸困难,严重乏力,或晕厥。女性由于AMI的临床表现不典型,尤其是老年女性,但女性典型的缺血性胸痛对AMI的诊断可靠性则较大。女性因症状不典型,就诊时症状可能已消失,对有多种危险因素存在者,不要轻易放弃AMI的诊断。

  女性AMI特别是老年女性合并症较多,使临床表现更加复杂。研究表明女性AMI年龄较大(女性平均67岁,男性为61岁),合并糖尿病较多(分别为38.6%与22.8%)、高血压病较多(分别为67.1%与45.0%)、完全性房室传导阻滞与右心室心肌梗死亦较男性多。严重心功能不全(NYHA≥3级)、心室壁破裂、脑卒中及消化道出血等女性也较男性多见。

  三、体征

  有些患者就诊时无特殊体征。但情况可很快变化,出现面色苍白、出汗、低血压、心动过缓或心动过速、心律不齐。心尖区可听到第三心音和(或)第四心音奔马律,如有心力衰竭可在两肺或左下肺听到大小均匀一致的湿罗音。AMI仅在出现合并症如乳头肌功能不全或腱索断裂或室间隔穿孔出现全收缩期杂音。7%~20%的患者可听到心包摩擦音,尤以透壁性心肌梗死多见,于梗死后24小时至两周时出现,但多在梗死后的第2~3天出现,持续时间多短暂。未见有关AMI&
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