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《医院感染控制质量管理评价标准(征求意见稿)》

发布日期:2011-07-28   作者:江门市人民医院
《医院感染控制质量管理评价标准(征求意见稿)》
卫生部与世界卫生组织合作项目
目   录
一、组织、管理
二、教育与培训
三、监测、报告与反馈
四、NI流行爆发的报告与处理
五、报告与控制传染病性质的紧急事件
六、手卫生
七、医院的消毒与隔离
八、一次性使用无菌医疗用品的管理
九、抗菌药物合理应用的管理
十、特殊部门、重点部位NI的控制与预防
(一)  重症监护病房(ICU)
(二)  器官移植病房
(三)  血液病病房
(四)  血液净化病房
(五)  新生儿病房
(六)  感染疾病科
(七)  手术室
(八)  产房
(九)  导管室
(十)  急诊室
(十一) 消毒供应室(中心)
(十二) 口腔科
(十三) 内镜室
(十四)  临床实验室
(十五)  重点部位
十一、  医务人员NI的预防与控制
十二、  医疗废物的管理
十三、  医院建筑布局、流程与医院感染管理
十四、  NI管理工作的自我评价与持续质量改进
 
 
医院感染控制质量管理评价标准(征求意见稿)
 
一、组织、管理
       医院认真执行国家相关法律、法规、部门规章,建立完善的预防与控制医院感染(NI)的三级网络(医院、感染管理部门、临床),有效预防、及时控制医院感染的发生,不断提高医疗质量,保障患者和医务人员的安全。
【评价标准】
1、建立NI管理委员会,并能有效地开展工作。
2、按照国家法规的要求,设立NI管理部门,并有成效地开展工作。
3、NI管理相关部门,能按照要求履行其相应职责。
4、各临床NI管理小组根据本科室的需要共同促进医院感染监测、控制与管理工作。
5、在医院三级领域建立切实可行的NI管理方案与制度。
6、 行政部门给予具体的NI管理保障措施。
【评价内容】
1、NI管理委员会主任委员由院长(主管院长)担任;委员会成员组成合理。
2、NI管理委员会有会议制度,主任委员能参加会议,研究解决具体问题。
3、医院设立了独立的医院感染管理部门,由院长或医务人员拥护的并经过一定感染控制培训的感染管理学科带头人直接领导。
4、按国家法规规定的要求配备了合理的NI专职人员,职责到位。
5、有临床微生物学专家或有有抗菌药物使用经验的临床医师参与医院感染管理工作。
6、 NI管理部门的职责明确,并能有效地开展医院感染监测、控制与管理工作。
7、 临床NI管理小组职责明确,并能开展相应的NI监测、控制与管理工作。
8、有全院的NI方案与各部门的NI制度落实、检查与改进措施。
9、医务、护理部门能配合NI管理部门开展医护人员的培训、流行爆发的调查及采取必要的控制措施。
10、药剂部门能定期指导临床合理使用抗菌药物。
11、检验部门能定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息,为临床合理使用抗菌药物提供科学依据;能配合NI管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行爆发的病原学调查等。
12、总务后勤部门能落实医疗废物的管理等医院感染管理的相关职责。
 
二、教育与培训
【评价标准】
1、医院制定了全院医务人员与NI专职人员的分类培训计划,并具体落实。
2、有针对全院医务人员医院感染管理知识教育与培训的书面计划。
【评价内容】
1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材(讲义、课件)和考核测评记录等。
2、有详细的专职与兼职NI管理人员的教育与培训实施方案。
3、NI管理专职人员取得了省级或国家级NI管理岗位资格证书;每年应有不少于16学时的专业培训,且至少有一次接受省级或省级以上的专业培训。
4、有全院医务人员的分类教育与培训方案。岗前教育与培训时间不少于3学时;在职医务人员的NI管理知识培训,每人每年不少于4学时。
5、 有针对特殊部门医务人员如NI发病率比较高的临床科室的医务人员、进行侵入性操作较多的医务人员、频繁接触NI高危因素的医务人员,在常规NI管理知识培训内容的基础上,开展与技术岗位相适应的NI监测、控制与管理知识的继续教育与培训,并进行考核。
6、有针对进修与实习医务人员NI监测、控制与管理知识的教育与培训。
7、 对培训课程进行评价。
 
三、监测、报告与反馈
       NI监测是控制NI的重要环节之一,通过监测了解NI发病率、危险因素及其相对重要性、评价控制措施的效果等。报告和反馈是将监测信息发布到有关人员,为其决策和采取措施提供科学依据。各医院应当切实做好NI监测,充分利用监测资料,采取有效措施控制NI的发生。
【评价标准】
1、医院应制定切实可行的NI监测计划。每年至少开展一次现患率调查,根据发现的问题进行目标性监测。
2、运用标准的医院感染定义。
3、根据每年的现患率调查和爆发情况开展环境卫生学监测。可包括高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染,如MRSA,VRE,MROs。
4、按照国家法规要求,开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。监测资料的收集应包括影响消毒和灭菌的因素,如操作人员的知识和技能。
【评价内容】
1、NI监测
1.1医院应有切实可行的NI监测计划:医院应有NI监测计划包括年度计划、季度计划,并按照计划进行监测。监测计划内容包括实施监测人员、监测方法(包括监测表格)、监测对象、监测时间、监测资料的原始记录、总结和运用等。
1.2医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进行监测,开展目标性监测的医院每年至少开展了一次现患率调查。
(1)新建医院或未开展过NI监测的医院以及无可靠基线资料的医院,开展了全院性NI监测。全院性NI监测的时间应不少于2年。
(2)已经开展了一定时间(至少连续2年)全院性NI监测的医院,可开展NI目标性监测。目标性监测方法根据全院性NI综合性监测中发现的问题从1.3中选择。一旦选定监测目标,对选定目标的监测时间不短于连续12个月。同时根据目标性监测中发现的问题,采取了干预措施并进行评价。
(3)现患率调查:主要用于发现潜在性的NI问题。现患率调查间隔的时间应相对固定。
1.3 常见的目标监测有: ICU监测、VAP监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测等。
1.4  NI的定义:采用卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》执行。
1.5 收集资料方法:应当采用前瞻性调查方法收集NI病例资料。各医院应当建立良好的NI病例的报告机制,如实验室为基础的MRSA,VRE,MROs等的资料搜集和其他适当的机制如临床感染控制联络护士向感染管理报告外科感染病人。NI报告卡应简单明了。
1.6医院内NI病例报告资料至少保存3年。
1.7全国NI监测系统医院按监测系统要求进行NI监测并报告。
2、抗菌药物临床应用监测:医院开展了住院病人抗菌药物使用率、门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手术期抗菌药物使用及特殊抗菌药物不合理情况等的监测。
3、病原体耐药性监测:三级医院何和有条件的二级医院开展了细菌耐药性监测,重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药G-杆菌等,三级医院能够开展真菌耐药的监测。
4、环境卫生学监测:当怀疑NI的流行或暴发与环境卫生相关才进行。检查结果符合要求。
5、透析用水和透析液监测:NI管理科每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。问题时增加采样点,必要时监测内毒素。
6、消毒灭菌效果监测  
6.1医院必须进行灭菌效果监测:压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力锅每锅每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅除了工艺监测、化学监测外,每锅进行生物监测。还要对操作人员的知识和技能进行监测。
6.2 医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度的监测,怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时进行生物检测。监测结果符合要求。
6.3如果NI病例监测发现NI流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法不正确时,应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。
7、监测资料的报告 监测资料定期(3-6个月)分析,向临床及有关部门反馈和向NI管理委员会报告。
 
四、NI流行和暴发的报告与控制
NI流行或暴发对医院医疗安全的影响较大,应对此给予足够的重视,医院应当建立发现NI流行或暴发的有效机制,制定NI流行或暴发的调查与控制预案。
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