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围手术期抗菌药物的使用问题

发布日期:2011-07-07   作者:江门市人民医院

  感染是最常见的手术后并发症,抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染(SSI),即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。但是,外科医生经常有这样的困惑:什么情况下需要预防应用抗菌药物?怎样选择预防用抗菌药物?什么时候开始用药?要用多长时间?在2010年5月21~22日,召开的第二届全国药物性损害与安全用药学术会议上,解放军总医院第一附属医院黎沾良教授解答了这些困惑,并针对当前围手术期预防应用抗菌药物存在的主要问题给出了对策。

问题一:预防用药使用率过高

现象:卫生部抗菌药物临床应用监测网近年对6个行政区118所三级综合医院用药调查(以下简称调查)发现,在随机抽取的3557例手术病历中,3485例预防性使用了抗菌药物,使用率达到98.0%。其中,Ⅰ类切口手术为96.9%,Ⅱ类切口手术为98.9%,Ⅲ类切口手术为99.9%,均明显偏高。

对策:严格掌握适应证
  并非所有的手术都需要预防性地应用抗菌药物。一般的清洁切口手术,如头颈、躯干、四肢的体表手术,以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无须使用抗菌药物。
  预防性应用抗菌药物一定要严格掌握其适应证,包括:Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道手术);清洁手术,但手术时间长、创伤大,且一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术);使用人工材料或人工装置的手术;患者有感染的高危因素,如存在糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄等因素。他还特别强调,不同类别切口的感染率有显著不同,因此切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。

问题二:药物选择不合理

现象:调查发现,抗菌药物的使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑等,选择头孢1代的只有15.9%。调查还发现,56.6%的手术选择了联合用药,主要是抗生素与甲硝唑联用,其中无指征联合用药占到22.1% 。

对策:选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物 
在选择预防用抗菌药物时,应将头孢菌素列为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选1代头孢;进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用2代头孢;少数较复杂的大手术用3代头孢。
  黎沾良还提醒,氨基糖苷类药物有耳、肾毒性,不是理想的预防用药。此外,一般不用喹诺酮类药物(但可用于经直肠的前列腺活检手术)。卫生部办公厅[2008]48号文件也指出:氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍,使用量大,细菌耐药率高,医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征,加强管理,应参照药敏试验结果,应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染;除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防。
  黎沾良还补充说,选择手术预防用药,大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用,但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与,只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术,才需要使用这类药物如甲硝唑。

问题三:用药时机不恰当

现象:调查发现,52.2%的病例手术前不用药,手术结束后才用药;17.4%的病例在手术开始2小时前开始用药,平均每例手术前用药1.7~2.4天;只有30.4%的病例在手术前2小时以内开始用药。

对策:一般术前30分钟开始给药
  对于何时用药,黎沾良认为,要在污染发生之前即未切开皮肤黏膜之前就“严阵以待”。但他同时提醒,给药并非越早越好,提前一二天或3天的过早给药反而无益,属无的放矢,而且应在手术室给药而不是在病房给药。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出:应在手术开始前30分钟开始给药(万古霉素、克林霉素为2小时),以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。
  具体的应用方法是,静脉给药,30分钟滴完;肌注、口服给药因存在吸收上的个体差异,不能保证血液和组织的药物浓度,不宜采用。他还强调,一定要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,比如常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1/2~1小时,若手术超过3小时应给予第2个剂量,必要时还可用第3次;但如使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。

问题四:用药时间过长

现象:调查发现,3557例手术预防用药平均总天数为:Ⅰ类切口手术为7.4天,Ⅱ类切口手术为7.6天,Ⅲ类切口手术为10.5天,手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天,均明显偏长。
对策:择期手术后短时间应用      
  手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。”黎沾良认为,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物,如使用也不应超过24小时。短时间预防性应用的优点在于:减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,可减轻患者的经济负担等。
  当然,短时间预防用药也有其特殊性,若患者有明显的感染高危因素或使用人工植入物,可再用1次或数次到24小时,特殊情况下可延长到48小时;手术前已发生污染者(如开放性创伤),手术后用药次数应该增加,但也无需连续用药数日;器官移植患者,手术后则需用药数天(3~5天);严重污染或已有感染或脏器穿孔者(Ⅳ类切口),手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物,而不是作为预防用药。此外,黎沾良也强调,用药时机不同,用药期限也应不同。 

                                                         医院感染管理科

 

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