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关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》的通知

发布日期:2011-08-01   作者:江门市人民医院
中华人民共和国卫生部   www.moh.gov.cn
 2010-10-09  
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卫办医政发〔2010〕161号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局,各军区联勤部、各军兵种后勤部卫生部,总参三部后勤部,总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局,军事科学院、国防大学、国防科学技术大学院(校)务部卫生部(处),武警部队后勤部卫生部,总后直属单位卫生部门:
    2010年8月以来,国际上陆续报道在印度、巴基斯坦、英国等地发现产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌(俗称“超级细菌”),引起了全社会广泛关注。
    为指导各级各类医疗机构做好可能出现的产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染患者的诊疗工作,保障医疗质量和医疗安全,卫生部会同总后卫生部和国家中医药管理局共同组织专家制定了《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》,现印发给你们,请参照执行。
   
   附件:产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)
 
                      卫生部办公厅     
                      总后勤部卫生部医疗局  
                        国家中医药管理局办公室
                           
                               二〇一〇年九月二十八日
产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)
产NDM-1(New Delhi Metallo-β-lactamase 1, Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶)泛耐药肠杆菌科细菌(以下简称产NDM-1细菌)是新近报道的泛耐药细菌,由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染,特制定本指南。
一、病原与流行情况
细菌产生能水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶,是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生β-内酰胺酶,已经确定的β-内酰胺酶有数百种;各种酶分子结构和对β-内酰胺类水解能力存在较大差异,一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类,其中B类酶在其活性部位结合有锌离子,因此又称为金属β-内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等,表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属β-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来,在肠杆菌科细菌,如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属β-内酰胺酶除NDM-1外,还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。
最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌,于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现,对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药,对环丙沙星也不敏感,仅对粘菌素敏感,深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶,并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1,其后还在这名患者粪便中分离到产NDM-1的大肠埃希菌。
根据上述研究结果,英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查,产NDM-1肠杆菌科细菌占所检测细菌的1.2%-13%,主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,其它细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等;这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有感染病例报道。
产NDM-1细菌的传播方式尚无研究报道,但根据患者感染情况以及细菌本身特点,可能主要通过密切接触,如污染的手和物品等方式感染。
二、临床特点
与其它多重耐药菌感染相似,以下患者属于产NDM-1细菌感染的易感人群:疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。
产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效,特别是碳青霉烯类治疗无效,需要考虑产NDM-1细菌感染可能,及时采集临床样本进行细菌检测。
三、实验室诊断
产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。
(一)表型筛查
在细菌药物敏感性测定中,以美罗培南或亚胺培南纸片法(K-B法)或最低抑菌浓度(MIC)测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查,如果达到以下标准,需要进行表型确认。厄他培南特异性较低,不推荐用于筛查试验。
1.K-B法:美罗培南(10μg纸片)或亚胺培南(10μg纸片)抑菌圈直径≤22mm。
2.MIC测定法:美罗培南MIC≥2mg/L;或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。
(二)表型确认
双纸片协同试验:采用亚胺培南(10μg)、EDTA(1500μg) 两种纸片进行K-B法,两纸片距离10-15mm,在含EDTA纸片方向处,亚胺培南抑菌圈扩大,即可判定产金属酶。
采用亚胺培南(美罗培南)/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验,复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm;亚胺培南(美罗培南)/EDTA复合E试条协同试验测定MIC,单药与复合制剂的MIC比值≥8,即可判定产金属酶。
(三)基因确证
采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序,确定菌株是否携带blaNDM-1基因。
各医院对阳性结果须加以复核,同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。
四、治疗
目前有关产NDM-1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1细菌几乎对所有β-内酰胺抗菌药物耐药,同时由于细菌具有其它耐药机制,对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多耐药,对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。
(一)治疗原则
1.依据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物。
2.临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围,包括范围更广的非β-内酰胺抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等),为临床用药提供参考。
3.去除感染危险因素,尽量减少对患者的侵袭性操作,及时拨出导管、脓肿引流等。
4.积极治疗原发疾病。
5.根据临床特征进行中医辨证治疗。
(二)抗菌药物
1.替加环素(tigecycline):四环素类衍生物,超广谱抗菌药物,对产NDM-1细菌MIC90值为2-8mg/L,敏感率56%-67%。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。
2.多粘菌素(polymyxins):属多肽类抗菌药物,包括多粘菌素B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM-1细菌MIC90为2-32mg/L,敏感率89%-100%。小样本研究提示单用治疗效果差,需要和其它药物联合用药。口服不吸收,需要静脉注射给药,肾毒性明显。
3.碳青霉烯类:产NDM-1细菌对碳青霉烯类耐药,但体外MIC值差异较大,个别研究发现,对MIC值低(<4mg/L)的菌株感染有一定疗效,需要和其它药物联合使用。
4.氨基糖苷类:不同药物间呈部分交叉耐药,我国临床分离的产金属β-内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用,重度感染需要与其它药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。
5.氟喹诺酮类:肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出,需要根据药物敏感性测定结果选择药物。
6.磷霉素:体外研究表明对部分耐药菌有效,但缺乏临床研究数据。
(三)治疗方案
1.轻、中度感染:敏感药物单用即可,如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等,也可联合用药,如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。
2.重度感染:根据药物敏感性测定结果,选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药,如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉烯类等。应严密观察患者治疗反应,及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。
五、预防和控制
(一)加强产NDM-1细菌的监测。
发现产NDM-1细菌后及时加以确认,并反馈相关科室,指导治疗与感染控制,同时按规定报告;各医疗机构应定期回顾耐药监测结果,如有产NDM-1细菌被遗漏,及时采取补救措施。
(二)加强抗菌药物合理使用管理。
严格执行抗菌药物合理使用的管理规
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