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流行性感冒诊断与治疗指南2011年版

发布日期:2011-08-01   作者:江门市人民医院
 
       流行性感冒(以下简称流感)是人类面临的主要公共健康问题之一。流感的流行病学最显著特点为:突然暴发,迅速扩散,造成不同程度的流行,具有季节性,发病率高但病死率低(除人感染高致病性禽流感)。
 
       季节性流感一般可引起伴有发热的急性呼吸系统疾病,起病急剧,虽然大多为自限性,但是在重症感染或引起并发症时则需要住院治疗;重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者;少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感(以下简称人禽流感)病死率高达60%以上。疫苗接种是防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒药物治疗可以缓解流感症状、缩短病程,降低并发症发生率、缩短排毒时间并且可能降低病死率;在流行期间,预防性使用可能降低患病率。
 
       在经历了2009年全球甲型H1N1流感疫情后,为进一步加强流感临床防治并做好相应准备工作,我国仍然急需一部反映流感最新进展、可指导实际临床工作的诊疗指南。因此,卫生部组织了我国流感防治研究领域的病原学、流行病学、实验室诊断、临床、中医、疾病预防控制等方面专家,在总结我国既往流感诊疗方案和临床经验的基础上,参考国内外最新研究成果,制定了适合我国临床使用的《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》。本《指南》主要涵盖了流感病原学和流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防等最新的综合性信息,以指导提高我国流感的诊断防治水平,减轻流感对人类健康和社会造成的危害。

 
流行性感冒诊断与治疗指南
(2011年版)
 
第一章  病原学
       流感病毒属于正粘病毒科(Orthomyxoviridae),为单股、负链、分节段RNA病毒。常为球形囊膜病毒,直径80-120nm,丝状体常见于新分离到的病毒,长度可达数微米。根据核蛋白(nucleocapside protein,NP)和基质蛋白(matrix protein,MP)分为甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都带有8个不同的RNA节段,丙型流感病毒只有7个RNA节段,少一个编码神经氨酸酶蛋白的节段。甲、乙型毒株基因组分别编码至少10和11种蛋白。由于基因组是分节段的,故易产生同型不同株间基因重配,同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能,其发生突变的频率要高于其它病毒。1法想向甲型流感病毒根据其表面血凝素(hemagglutinin,HA)和神经氨酸酶(neuraminidase,NA)蛋白结构及其基因特性又可分成许多亚型,至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型(H1-16),神经氨酸酶有9个亚型(N1-9)。甲型流感病毒的命名规则:类型、分离宿主(如果宿主是人则可以省略)、分离地点、分离序列号和分离年份(血凝素和神经氨酸酶亚型)[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同,但无亚型划分。甲型流感病毒在动物中广泛存在,目前已知所有亚型包括16种血凝素亚型和9种神经氨酸酶亚型的甲型流感病毒都可以在鸟类特别是在水禽中存在,甲型流感病毒还可以感染其它动物,如猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。目前为止,乙型流感病毒除感染人之外还没有发现其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外还可以感染猪。流感病毒很容易被紫外线和加热灭活,通常56℃ 30min可被灭活。流感病毒在pH值<5或>9,病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒,对于所有能影响膜的试剂都敏感,包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。
 
第二章 流行病学
       流感在流行病学上最显著的特点为:突然暴发,迅速扩散,从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性(我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季,而南方地区全年流行,高峰多发生在夏季和冬季),一般流行3-4周后会自然停止,发病率高但病死率低。
国家流感中心网站(www.cnic.org.cn)提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。
 
       一、概况
       流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间,发病率较低,病例呈散在分布,病例在发病时间及地点上没有明显的联系,这种情况叫散发;一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发;较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平,可称为流行;大流行有时也称世界性大流行,传播迅速,流行广泛波及全世界,发病率高并有一定的死亡。
 
       甲型流感病毒常以流行形式出现,能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发,不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现,主要侵袭婴幼儿,一般不引起流行。
 
       二、传染源
       流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感(无并发症)期间,病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中,长期排毒很常见(1-3周)。包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长。
 
       三、传播途径
       流感主要通过空气飞沫传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。
 
       四、易感人群
       人群普遍易感。流感病毒常常发生变异,例如甲型流感病毒在人群免疫压力下,每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现,感染率最高的通常是青少年。
 
       五、重症病例的高危人群
       人群出现流感样症状后,特定人群较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查。
       1.妊娠期妇女。
       2.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。
       3.肥胖者〔体重指数(body mass index,BMI)>30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2〕。
       4.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)。
       5.年龄≥65岁的老年人。
 
第三章 发病机制和病理
       一、发病机制
       带有流感病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后,病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸,使粘蛋白水解,糖蛋白受体暴露。甲、乙型流感病毒通过HA结合上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。嗜人类流感病毒的a2,6受体存在于上、下呼吸道,主要是在支气管上皮组织和肺泡Ⅰ型细胞,而嗜禽流感病毒的a2,3受体存在于远端细支气管,肺泡Ⅱ型细胞和肺泡巨噬细胞。丙型流感的受体为9-O-乙酰基-乙酰神经氨酸。
 
       流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞。在病毒包膜上含有M2多肽的离子通道在胞内体中被酸性pH值激活,使核衣壳蛋白释放到胞浆(脱壳)。核衣壳蛋白被转运到宿主细胞核,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。病毒核蛋白在胞浆合成后,进入胞核和病毒RNA结合形成核壳体,并输出到细胞质。病毒膜蛋白经完整加工修饰后,嵌入细胞膜内。核壳体与嵌有病毒特异性膜蛋白的细胞膜紧密结合,以出芽方式释放子代病毒颗粒(芽生)。NA清除病毒与细胞膜之间以及呼吸道黏液中的唾液酸,以便于病毒颗粒能到达其他的上皮细胞。最后,宿主的蛋白酶将HA水解为HA1和HA2,使病毒颗粒获得感染性。流感病毒成功感染少数细胞后,复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。
 
       季节性流感病例中只有极少数有病毒血症或肺外组织感染的情况。在人H5N1禽流感感染病例中,下呼吸道的病毒载量要比上呼吸道高,咽喉部的比鼻腔的高,有时会出现病毒血症、胃肠感染、肺外传播,偶有中枢神经系统感染。可在心、肝、脾、肾、肾上腺、肌肉、脑膜中检出病毒,也可从
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