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卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》(2011)中与医院感染相关的内容:

发布日期:2012-04-23   作者:江门市人民医院
第三章  患者安全中
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
(一)按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
 
第四章  医疗质量安全管理与持续改进中
八、重症医学管理与持续改进
(五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。
 
九、感染性疾病管理与持续改进
(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
(三)根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
 
十九、医院感染管理与持续改进
(一)有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
(四)执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。
(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。
(六)应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。
(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。
 
二十一、血液净化管理与持续改进
(三)执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。
(四)血液透析机与水处理设备符合要求。
(五)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
(六)执行《血液透析器复用操作规范》。
 
第六章  医院管理中
八、后勤保障管理
(四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范;污水管理和处置符合规定。
 
九、医学装备管理
(七)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
 
第七章  日常统计学评价指标中
六、医院感染控制质量监测指标
(一)呼吸机相关肺炎感染‰。
(二)留置导尿管所致泌尿系感染‰。
(三)血管导管所致血行感染‰。
(四)手术部位感染%(按手术风险分类)。
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