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江门市职工基本医疗保险大病保险(补充医疗保险)政策问答

发布日期:2014-10-23   作者:江门市人民医院

一、什么是职工基本医疗保险大病保险制度?


答:我市职工基本医疗保险大病保险(补充医疗保险,以下简称职工大病保险)制度是调整我市职工基本医疗保险补充医疗保险政策,对大病患者发生的住院高额医疗费用给予进一步保障,并通过引入市场机制,由商业保险机构进行承保。建立职工大病保险是为了进一步深化医疗保险制度改革,建立健全多层次医疗保障体系,切实解决企业职工大病医疗费用负责重等问题。大病保险是对参保人住院高额医疗费用再次报销,没有设置病种范围。


二、实施职工大病保险制度后,医保待遇如何调整?


答:职工大病保险是对原职工基本医疗保险补充医疗保险待遇水平进行提高,年度内住院(含纳入住院标准结算的特定病种,下同)范围内费用累计最高赔付限额由原来的30万元提高到60万元。参保人年度累计自付费用达到起赔标准后,纳入职工大病保险保障范围。职工大病保险起赔标准为5000元(起赔标准以下累计自付医疗费用大病保险不支付),赔付比例规定如下:


1.住院医疗费用统筹基金最高支付限额(20万元)以内、累计自付费用5000元(含5000元)以上部分,由职工大病保险赔付85%;


2.住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内医疗费用60万元(含60万元)部分,由职工大病保险赔付90%。


3.在非定点医疗机构(约定医疗机构除外)发生的费用,职工大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。


4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,职工大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。


实施大病保险后,职工医保住院待遇标准详见下表:


项目

种类

基层和一级定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

非定点医疗机构

约定

非约定

基本医疗保险

起付标准(元)

在职

500

600

900

1000

1000

退休

400

500

800

900

900

基金支付比例

在职

85%

80%

75%

70%

40%

退休

90%

85%

80%

75%

45%

范围内费用年度累计最高支付限额(元)

20

大病保险

起赔标准(元)

5000

基金赔付比例

5000元至范围内最高支付限额20万元

85%

75%

范围内最高支付限额20万元至60万元

90%

80%

范围内费用年度累计最高赔付限额(元)

60










三、职工大病保险资金从哪里来?参保人是否需要额外负担和办理相关手续?

答:职工大病保险保障对象为我市职工医保参保人,由政府统一委托江门市社保局为全市职工医保参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保。根据《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》(江府办〔2010〕107号)的规定,职工医保补充医疗保险基金从职工医保基金收入和参保人个人账户中筹集。职工大病保险资金每月从补充医疗保险基金中筹集、划入。参保人不需另外缴费,也不需要另外办理大病保险参保手续。

四、实施职工大病保险后,职工医保参保人住院医疗费用结算手续上有无变化?

答:大病保险结算与基本医疗保险结算同步,通过信息系统联网,采用“一单式”即时结算。实施大病保险后,参保人结算医疗费用所需提供的资料、医疗机构结算窗口和结算手续等都不需改变。

参保人在江门市定点医疗机构发生的符合大病保险住院医疗费用,仍按目前实时结算方式进行结算,即参保人在定点医疗机构住院出院结算,只需要按规定支付由个人 应支付的费用,其他费用由各级社保局与定点医疗机构结算;异地定点医疗机构或非定点医疗机构仍按目前零星报销的方式,并按规定时限内完成结算。

五、住院医疗费用报销计算举例

假如一职工医保退休参保人在我市某家三级定点医疗机构住院,发生的住院总费用60万元,其中属于个人自费费用1200元(基本医疗保险和大病保险基金支付范围是按国家和省规定的药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录“三个目录”范围内的医疗费用按规定比例支付,个人自费费用主要是指自费药品、超标准床位费等费用)范围内费用为59.88万(60万-1200)。住院医疗费用具体计算如下:

1、基金报销相关规定:

三级定点医疗机构职工医保退休人员起付标准为800元,基金支付比例为80%;职工大病保险起赔标准为5000元,年度累计自付医疗费用超过5000元以上至基本医疗保险最高支付限额范围内费用20万元以内的,由职工大病保险赔付85%;超过基本医疗保险最高支付限额范围内费用20万元以上至范围内60万元以内的,由职工大病保险赔付90%。

2、若住院发生在2013年(大病保险实施前):

基本医疗保险部分计算:范围内费用为:600000-1200=598800元,减去起付标准(800元)后超过2013年度基本医疗保险基金最高支付限额范围内费用16万元,则基本医疗保险基金支付为160000×80%=128000元。

补充医疗保险部分计算:本次住院范围内费用为:600000-1200=598800元,减去起付标准(800元)后超过2013年度补充医疗保险最高赔付限额范围内费用30万元,则按30万元计算补充医疗保险基金赔付为148950元,即:

第一段赔付:超过5000元以上至基本医疗保险基金最高支付限额以下部分(160000-128000-5000)×85%=22950元

第二段赔付:基本医疗保险基金最高支付限额以上至范围内30万元部分

(300000-160000)×90%=126000元

个人需支付总费用:600000-128000-148950=323050

个人总负担比例:323050/600000=53.84%

3、若住院发生在2014年(大病保险实施后):

基本医疗保险部分计算:范围内费用为:600000-1200=598800元,超过2014年度基本医疗保险基金最高支付限额范围内费用20万元,则基本医疗保险基金支付为200000×80%=16万元。

大病保险部分计算:本次住院范围内费用为:600000-1200=598800,减去起付标准(800元)后未超过2014年度大病保险最高赔付限额60万元。计算得大病保险赔付为387950元,即:

第一段赔付:超过5000元以上至基本医疗保险基金最高支付限额以下部分(200000-160000-5000)×85%=29750元

第二段赔付:基本医疗保险基金最高支付限额以上至范围内60万元以内部分

[(600000-1200-800)-200000]×90%=358200元

个人需支付总费用:600000-160000-387950=52050

个人总负担比例:52050/600000=8.68%

大病保险实施前后,报销费用情况对比表如下(单位:元):

序号

项         目

大病保险实施前

大病保险实施后

1

住院总费用

60

60

2

个人自费费用

1200

1200

3=4+5

基金支付总额

276950

547950

4

其中:基本医疗保险支付

128000

160000

5

大病保险(补充医疗保险)赔付

148950

387950

6=1-3

个人需支付总费用

(含自费和起付线)

323050

52050

7=6/1

个人总负担比例

53.84%

8.68%


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